E-Claim Express

Step 1 of 4

25%

Terms and conditions / ข้อตกลงในการใช้บริการ
↣ Please provide the policy number and name to verify the insured person/ กรุณายืนยันตัวตนด้วย ชื่อ-สกุล และเลขที่กรมธรรม์ ของผู้เอาประกัน
↣ For your own benefit, please prepare all documents required / เพื่อผลประโยชน์ของท่าน กรุณาเตรียมเอกสารสำคัญสำหรับการแจ้งเคลมในหัวข้อที่ท่านต้องการให้พร้อม
↣ In certain circumstance, more documents may be required to substantiate the claim / บริษัทฯ อาจขอเอกสารเพิ่มเติมจากที่ระบุไว้ ในกรณีที่เอกสารนั้นจำเป็นต่อการพิจารณาอนุมัติ
↣ Once all documents required have been submit, the claim process would take up to 15 days / บริษัทฯ จะดำเนินการพิจารณาค่าสินไหมทดแทนภายใน 15 วัน นับตั้งแต่วันที่บริษัทฯ ได้รับเอกสารหลักฐานที่ถูกต้องและครบถ้วน จากท่านเรียบร้อยแล้ว
↣ Online Claim will accept only travel insurance provided by Allianz Travel / ขอสงวนสิทธิ์การแจ้งเคลมผ่านระบบออนไลน์เฉพาะกรมธรรม์ประกันเดินทาง Allianz Travel เท่านั้น
Claim information / รายละเอียดการเคลม
Please indicate which benefits you are claiming / หัวข้อที่ต้องการเรียกร้องสินไหม*
Please prepared the require document / โปรดเตรียมเอกสารการเคลมให้พร้อม
1. Certified Copy Of Passport / สำเนาหนังสือเดินทาง
2. Travelling document or E-ticket or Boarding Pass / เอกสารการเดินทาง หรือตั๋วโดยสารเครื่องบิน
3. Physician's report describing significant symptoms / ใบรับรองแพทย์
4. Medical Receipt or Invoice / ใบเสร็จค่ารักษาพยาบาล
1. Certified Copy Of Passport / สำเนาหนังสือเดินทาง
2. Travelling document or E-ticket or Boarding Pass / เอกสารการเดินทาง หรือตั๋วโดยสารเครื่องบิน
3. Letter from carrier detailing the reason / จดหมายจากขนส่งแจ้งสาเหตุการล่าช้า
1. Certified Copy Of Passport / สำเนาหนังสือเดินทาง
2. Travelling document or E-ticket or Boarding Pass / เอกสารการเดินทาง หรือตั๋วโดยสารเครื่องบิน
3. Letter from carrier detailing the reason / จดหมายจากขนส่งแจ้งสาเหตุการล่าช้า
4. Overnight hotel accommodation bill / บิลค่าที่พักกรณีค้างคืน
1. Certified Copy Of Passport / สำเนาหนังสือเดินทาง
2. Travelling document or E-ticket or Boarding Pass / เอกสารการเดินทาง หรือตั๋วโดยสารเครื่องบิน
3. Report issued by Delivery Service stating date and time / จดหมายระบุวันและเวลาที่รับสัมภาระจากขนส่ง
1. Certified Copy Of Passport / สำเนาหนังสือเดินทาง
2. Travelling document or E-ticket or Boarding Pass / เอกสารการเดินทาง หรือตั๋วโดยสารเครื่องบิน
3. Picture of damaged / ภาพถ่ายความเสียหาย
4. Receipt of repair cost / ใบเสร็จค่าซ่อม
5. letter from carrier details of damaged / จดหมายแจ้งความเสียหายจากขนส่ง
1. Certified Copy Of Passport / สำเนาหนังสือเดินทาง
2. Travelling document or E-ticket or Boarding Pass / เอกสารการเดินทาง หรือตั๋วโดยสารเครื่องบิน
3. Police report or Letter from carrier / ใบแจ้งความ หรือจดหมายจากขนส่งสาธารณะ
4. Proof of ownership for the item lost / หลักฐานแสดงความเป็นเจ้าของ
1. Certified Copy Of Passport / สำเนาหนังสือเดินทาง
2. Travelling document or E-ticket or Boarding Pass / เอกสารการเดินทาง หรือตั๋วโดยสารเครื่องบิน
3. Confirmation of payment / เอกสารยืนยันการจ่ายเงิน
4. Confirmation of refund / เอกสารยืนยันการขอคืนเงิน
1. Certified Copy Of Passport / สำเนาหนังสือเดินทาง
2. Travelling document or E-ticket or Boarding Pass / เอกสารการเดินทาง หรือตั๋วโดยสารเครื่องบิน
3. Rental Agreement / สัญญาการเช่า
4. Damage report / จดหมายแจ้งการเสียหาย
5. Invoicing or Receipts of excess amount / ใบเสร็จค่าเสียหายส่วนแรก

General information / รายละเอียดทั่วไป
Policy Number / กรมธรรม์เลขที่*
Name / ชื่อ-สกุล*
ชื่อ / First สกุล/ Last
Phone / หมายเลขโทรศัพท์*
Email / อีเมลล์*
E-ticket / ตั๋วโดยสาร*
Drop files here or

Claim information / รายละเอียดการเรียกร้องสินไหม
Please upload all the document required / โปรดอัพโหลดเอกสารที่เกี่ยวข้องให้ครบถ้วน
Incident country / ประเทศที่เกิดเหตุ*
Incident date / วันที่เกิดเหตุ*
Cancellation Date / วันที่ยกเลิก*
Reason of Cancellation / เหตุผลการยกเลิก*
Hospital Name / ชื่อสถานพยาบาล*
Chief complaint / อาการที่ทำให้ต้องพบแพทย์*
Total Medical Expense / ยอดค่ารักษาพยาบาล*
Claim Expense / ยอดสินไหมที่ต้องการเรียกร้อง*
Incident type / ประเภทของเหตุที่เกิด*
- Money or Personal document lost / เงินพก หรือเอกสารสำคัญ สูญหาย
- Baggage lost / สัมภาระสูญหาย
Details of Damaged / รายละเอียดของการเสียหาย*
Repairing Cost / ค่าซ่อม*
List of item lost / สิ่งของที่หาย*
- Money / เงินพกติดตัว
- Personal Document / เอกสารส่วนตัว
- Other / อื่นๆ
Incident details / รายละเอียดของเหตุการณ์*
Please Specific / โปรดระบุ*
List of item lost / รายการสิ่งของที่หาย*
Name of item / ชื่อรายการ Purchasing Price / ราคาที่ซื้อ Purchasing Year / ปีที่ซื้อ

List of claimed item*

Name of item / ชื่อรายการ	Pre-Paid amout / จำนวนเงินที่จ่าย	Refund amount / จำนวนเงินที่ได้คืน	Non-refund amount / จำนวนเงินที่ไม่ได้คืน

Initial Flight Number / หมายเลขเที่ยวบินแรกเริ่ม*
Schedule Flight Date / วันที่เดินทางตามกำหนดการ*
Schedule arrival time / เวลาที่เดินทางตามกำหนดการ*

: HH

MM
Actual arrival date of initial flight /วันที่ถึงสนามบินที่ท่านพลาดเที่ยวบิน*
Actual arrival time of initial flight / เวลาถึงสนามบินที่ท่านพลาดเที่ยวบิน

: HH

MM
Actual arrival Time of initial flight / เวลาที่เดินทางถึงจุดหมาย*

: HH

MM
Departure flight number of alternative onward flight/หมายเลขเที่ยวบินทดแทน*
Actual flight date of alternative onward flight /วันที่ออกเดินทางจริงของเที่ยวบินทดแทน*
Actual departure time of alternative onward flight /เวลาออกเดินทางจริงของเที่ยวบินทดแทน*

: HH

MM
Actual Flight Date / วันที่เดินทางจริง*
Actual Arrival Date / วันที่เดินทางถึงจริง*
Actual arrival time / เวลาที่เดินทางถึงจริง*

: HH

MM
Actual Receiving Date / วันที่ได้รับสัมภาระ*
Actual Receiving Time / เวลาที่ได้รับสัมภาระ*

: HH

MM
Number of delayed hours / จำนวนชั่วโมงที่ล่าช้า*
Reason of delay flight / สาเหตุของการล่าช้า*
Please specify / โปรดระบุ*
Overnight hotel accommodation cost / ค่าที่พักกรณีค้างคืน
Currency / หน่วยเงิน*
Confirmation of payment & Confirmation of refund / เอกสารยืนยันการจ่ายเงิน และการขอคืนเงิน*
Drop files here or
Certified Copy Of Passport / สำเนาหนังสือเดินทาง*
Travelling document or E-ticket or Boarding Pass / เอกสารการเดินทาง ตั๋วเครื่องบิน*
Travelling document or E-ticket or Boarding Pass / เอกสารการเดินทาง ตั๋วเครื่องบิน*
Drop files here or
Boarding pass of actual flights / บอร์ดดิ้งพาสของเที่ยวบินที่เดินทางจริง*
Physician's report describing significant symptoms / ใบรับรองแพทย์*
Drop files here or
Dead Certificate / ใบมรณะบัตร*
Medical Receipt or Invoice / ใบเสร็จค่ารักษาพยาบาล*
Drop files here or
Letter from carrier detailing the reason / จดหมายจากขนส่งแจ้งสาเหตุการล่าช้า*
Drop files here or
Summon letter from Court / จดหมายการเรียกตัวจากศาล*
Drop files here or
Overnight hotel accommodation bill / บิลค่าที่พักกรณีค้างคืน
Drop files here or
Proof of ownership for the item lost / หลักฐานแสดงความเป็นเจ้าของ*
Drop files here or
e.g Purchase receipts, Warranty cards, etc. เช่น ใบเสร็จ, ใบรับประกัน หรือ อื่นๆ
Report issued by Delivery Service stating date and time / จดหมายระบุวันและเวลาที่รับสัมภาระจากขนส่ง*
Drop files here or
Police report or Letter from carrier / ใบแจ้งความ หรือจดหมายจากขนส่งสาธารณะ*
Drop files here or
Picture of damaged / ภาพถ่ายความเสียหาย*
Drop files here or
Receipt of repair cost / ใบเสร็จค่าซ่อม*
Drop files here or
letter from carrier details of damaged / จดหมายแจ้งความเสียหายจากขนส่ง
Drop files here or
only damage from carrier / กรณีเสียหายจากผู้ขนส่ง
Rental Agreement / สัญญาการเช่า*
Drop files here or
Damage report / จดหมายแจ้งการเสียหาย*
Drop files here or
Invoicing or Receipts of excess amount / ใบเสร็จค่าเสียหายส่วนแรก*
Drop files here or

Claim Payment Method and Declaration / การจ่ายเงิน และการยืนยัน
เงินจะถูกส่งให้ทางบัญชีของคุณภายในไม่เกิน 3 วันทำการ
Cash Transfer - After submit the claims, Please send your original document to โอนเงินผ่านธนาคาร - หลังจากทำรายการแล้ว กรุณาส่งเอกสารฉบับจริงมาที่ AWP Services (Thailand) Co.,Ltd. 7th Floor, City Link Tower New Petchburi Road, Makkasan Rajthevi, Bangkok 10400
Account Name / ชื่อบัญชี*
Account Number / หมายเลขบัญชี*
Name of Bank / ชื่อธนาคาร*
Please Specific / โปรดระบุ*
Bank Branch Name / ชื่อสาขา*
SWIFT/IBAN CODE (for Oversea Bank only)
Bank account information page / สำเนาหน้าแรกสมุดบัญชีธนาคาร*
To ensures the accuracy and precision of your account information, please attach you bank account information page. / กรุณาแนบสำเนาหน้าแรกสมุดบัญชีธนาคารเพื่อให้เจ้าหน้าที่ตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลในการโอนเงิน
*
- I / We declare that all statements and particulars contained on this claim form are true and correct. / ข้าพเจ้าขอยืนยันว่าข้อมูลที่ส่งมาทั้งหมดนี้ถูกต้อง และเป็นความจริง
  I / We acknowledge that the underwriter or its agent may give to and obtain from other insurers and / or other authorities, personal information relating to this claim. / ข้าพเจ้ารับทราบว่าบริษัทฯอาจมีการส่งต่อข้อมูลนี้ไปยังหน่วยงานที่เกี่ยวข้องเพื่อดำเนินการเรื่องสินไหมทดแทน

Name of item / ชื่อรายการ	Purchasing Price / ราคาที่ซื้อ	Purchasing Year / ปีที่ซื้อ

Step 1 of 4

Terms and conditions / ข้อตกลงในการใช้บริการ

Claim information / รายละเอียดการเคลม

General information / รายละเอียดทั่วไป

Claim information / รายละเอียดการเรียกร้องสินไหม

Claim Payment Method and Declaration / การจ่ายเงิน และการยืนยัน