E-Claim Express

Step 1 of 4

25%

Terms and conditions / ข้อตกลงในการใช้บริการ
↣ Please provide the policy number and name to verify the insured person/ กรุณายืนยันตัวตนด้วย ชื่อ-สกุล และเลขที่กรมธรรม์ ของผู้เอาประกัน
↣ For your own benefit, please prepare all documents required / เพื่อผลประโยชน์ของท่าน กรุณาเตรียมเอกสารสำคัญสำหรับการแจ้งเคลมในหัวข้อที่ท่านต้องการให้พร้อม
↣ In certain circumstance, more documents may be required to substantiate the claim / บริษัทฯ อาจขอเอกสารเพิ่มเติมจากที่ระบุไว้ ในกรณีที่เอกสารนั้นจำเป็นต่อการพิจารณาอนุมัติ
↣ Once all documents required have been submit, the claim process would take up to 15 days / บริษัทฯ จะดำเนินการพิจารณาค่าสินไหมทดแทนภายใน 15 วัน นับตั้งแต่วันที่บริษัทฯ ได้รับเอกสารหลักฐานที่ถูกต้องและครบถ้วน จากท่านเรียบร้อยแล้ว
↣ Online Claim will accept only travel insurance provided by Allianz Travel / ขอสงวนสิทธิ์การแจ้งเคลมผ่านระบบออนไลน์เฉพาะกรมธรรม์ประกันเดินทาง Allianz Travel เท่านั้น
Claim information / รายละเอียดการเคลม
Please indicate which benefits you are claiming / หัวข้อที่ต้องการเรียกร้องสินไหม*
Please prepared the require document / โปรดเตรียมเอกสารการเคลมให้พร้อม
1. Certified Copy Of Passport / สำเนาหนังสือเดินทาง
2. Travelling document or E-ticket or Boarding Pass / เอกสารการเดินทาง หรือตั๋วโดยสารเครื่องบิน
3. Physician's report describing significant symptoms / ใบรับรองแพทย์
4. Medical Receipt or Invoice / ใบเสร็จค่ารักษาพยาบาล
1. Certified Copy Of Passport / สำเนาหนังสือเดินทาง
2. Travelling document or E-ticket or Boarding Pass / เอกสารการเดินทาง หรือตั๋วโดยสารเครื่องบิน
3. Letter from carrier detailing the reason / จดหมายจากขนส่งแจ้งสาเหตุการล่าช้า
1. Certified Copy Of Passport / สำเนาหนังสือเดินทาง
2. Travelling document or E-ticket or Boarding Pass / เอกสารการเดินทาง หรือตั๋วโดยสารเครื่องบิน
3. Letter from carrier detailing the reason / จดหมายจากขนส่งแจ้งสาเหตุการล่าช้า
4. Overnight hotel accommodation bill / บิลค่าที่พักกรณีค้างคืน
1. Certified Copy Of Passport / สำเนาหนังสือเดินทาง
2. Travelling document or E-ticket or Boarding Pass / เอกสารการเดินทาง หรือตั๋วโดยสารเครื่องบิน
3. Report issued by Delivery Service stating date and time / จดหมายระบุวันและเวลาที่รับสัมภาระจากขนส่ง
1. Certified Copy Of Passport / สำเนาหนังสือเดินทาง
2. Travelling document or E-ticket or Boarding Pass / เอกสารการเดินทาง หรือตั๋วโดยสารเครื่องบิน
3. Picture of damaged / ภาพถ่ายความเสียหาย
4. Receipt of repair cost / ใบเสร็จค่าซ่อม
5. letter from carrier details of damaged / จดหมายแจ้งความเสียหายจากขนส่ง
1. Certified Copy Of Passport / สำเนาหนังสือเดินทาง
2. Travelling document or E-ticket or Boarding Pass / เอกสารการเดินทาง หรือตั๋วโดยสารเครื่องบิน
3. Police report or Letter from carrier / ใบแจ้งความ หรือจดหมายจากขนส่งสาธารณะ
4. Proof of ownership for the item lost / หลักฐานแสดงความเป็นเจ้าของ
1. Certified Copy Of Passport / สำเนาหนังสือเดินทาง
2. Travelling document or E-ticket or Boarding Pass / เอกสารการเดินทาง หรือตั๋วโดยสารเครื่องบิน
3. Confirmation of payment / เอกสารยืนยันการจ่ายเงิน
4. Confirmation of refund / เอกสารยืนยันการขอคืนเงิน
1. Certified Copy Of Passport / สำเนาหนังสือเดินทาง
2. Travelling document or E-ticket or Boarding Pass / เอกสารการเดินทาง หรือตั๋วโดยสารเครื่องบิน
3. Rental Agreement / สัญญาการเช่า
4. Damage report / จดหมายแจ้งการเสียหาย
5. Invoicing or Receipts of excess amount / ใบเสร็จค่าเสียหายส่วนแรก

General information / รายละเอียดทั่วไป
Policy Number / กรมธรรม์เลขที่*
Name / ชื่อ-สกุล*
ชื่อ / First สกุล/ Last
Phone / หมายเลขโทรศัพท์*
Email / อีเมลล์*

Claim information / รายละเอียดการเรียกร้องสินไหม
Please upload all the document required / โปรดอัพโหลดเอกสารที่เกี่ยวข้องให้ครบถ้วน
Incident country / ประเทศที่เกิดเหตุ*
Incident date / วันที่เกิดเหตุ*
Cancellation Date / วันที่ยกเลิก*
Reason of Cancellation / เหตุผลการยกเลิก*
Hospital Name / ชื่อสถานพยาบาล*
Total Medical Expense / ยอดค่ารักษาพยาบาล*
Claim Expense / ยอดสินไหมที่ต้องการเรียกร้อง*
Incident type / ประเภทของเหตุที่เกิด*
- Money or Personal document lost / เงินพก หรือเอกสารสำคัญ สูญหาย
- Baggage lost / สัมภาระสูญหาย
Details of Damaged / รายละเอียดของการเสียหาย*
Repairing Cost / ค่าซ่อม*
List of item lost / สิ่งของที่หาย*
- Money / เงินพกติดตัว
- Personal Document / เอกสารส่วนตัว
- Other / อื่นๆ
Incident details / รายละเอียดของเหตุการณ์*
Please Specific / โปรดระบุ*
List of item lost / รายการสิ่งของที่หาย*
Name of item / ชื่อรายการ Purchasing Price / ราคาที่ซื้อ Purchasing Year / ปีที่ซื้อ

List of claimed item*

Name of item / ชื่อรายการ	Pre-Paid amout / จำนวนเงินที่จ่าย	Refund amount / จำนวนเงินที่ได้คืน	Non-refund amount / จำนวนเงินที่ไม่ได้คืน

Initial Flight Number / หมายเลขเที่ยวบินแรกเริ่ม*
Schedule Flight Date / วันที่เดินทางตามกำหนดการ*
Schedule arrival time / เวลาที่เดินทางตามกำหนดการ*

: HH

MM
Actual arrival date of initial flight /วันที่ถึงสนามบินที่ท่านพลาดเที่ยวบิน*
Actual arrival time of initial flight / เวลาถึงสนามบินที่ท่านพลาดเที่ยวบิน

: HH

MM
Actual arrival Time of initial flight / เวลาที่เดินทางถึงจุดหมาย*

: HH

MM
Departure flight number of alternative onward flight/หมายเลขเที่ยวบินทดแทน*
Actual flight date of alternative onward flight /วันที่ออกเดินทางจริงของเที่ยวบินทดแทน*
Actual departure time of alternative onward flight /เวลาออกเดินทางจริงของเที่ยวบินทดแทน*

: HH

MM
Actual Flight Date / วันที่เดินทางจริง*
Actual Arrival Date / วันที่เดินทางถึงจริง*
Actual arrival time / เวลาที่เดินทางถึงจริง*

: HH

MM
Actual Receiving Date / วันที่ได้รับสัมภาระ*
Actual Receiving Time / เวลาที่ได้รับสัมภาระ*

: HH

MM
Number of delayed hours / จำนวนชั่วโมงที่ล่าช้า*
Reason of delay flight / สาเหตุของการล่าช้า*
Please specify / โปรดระบุ*
Overnight hotel accommodation cost / ค่าที่พักกรณีค้างคืน
Currency / หน่วยเงิน*
Confirmation of payment & Confirmation of refund / เอกสารยืนยันการจ่ายเงิน และการขอคืนเงิน*
Drop files here or
Certified Copy Of Passport / สำเนาหนังสือเดินทาง*
Travelling document or E-ticket or Boarding Pass / เอกสารการเดินทาง ตั๋วเครื่องบิน*
Physician's report describing significant symptoms / ใบรับรองแพทย์*
Dead Certificate / ใบมรณะบัตร*
Medical Receipt or Invoice / ใบเสร็จค่ารักษาพยาบาล*
Letter from carrier detailing the reason / จดหมายจากขนส่งแจ้งสาเหตุการล่าช้า*
Summon letter from Court / จดหมายการเรียกตัวจากศาล*
Overnight hotel accommodation bill / บิลค่าที่พักกรณีค้างคืน
Proof of ownership for the item lost / หลักฐานแสดงความเป็นเจ้าของ*
Drop files here or
e.g Purchase receipts, Warranty cards, etc. เช่น ใบเสร็จ, ใบรับประกัน หรือ อื่นๆ
Report issued by Delivery Service stating date and time / จดหมายระบุวันและเวลาที่รับสัมภาระจากขนส่ง*
Police report or Letter from carrier / ใบแจ้งความ หรือจดหมายจากขนส่งสาธารณะ*
Picture of damaged / ภาพถ่ายความเสียหาย*
Receipt of repair cost / ใบเสร็จค่าซ่อม*
letter from carrier details of damaged / จดหมายแจ้งความเสียหายจากขนส่ง
only damage from carrier / กรณีเสียหายจากผู้ขนส่ง
Rental Agreement / สัญญาการเช่า*
Damage report / จดหมายแจ้งการเสียหาย*
Invoicing or Receipts of excess amount / ใบเสร็จค่าเสียหายส่วนแรก*

Claim Payment Method and Declaration / การจ่ายเงิน และการยืนยัน
เงินจะถูกส่งให้ทางบัญชีของคุณภายในไม่เกิน 3 วันทำการ
Cash Transfer - After submit the claims, Please send your original document to โอนเงินผ่านธนาคาร - หลังจากทำรายการแล้ว กรุณาส่งเอกสารฉบับจริงมาที่ AWP Services (Thailand) Co.,Ltd. 7th Floor, City Link Tower New Petchburi Road, Makkasan Rajthevi, Bangkok 10400
Account Name / ชื่อบัญชี*
Account Number / หมายเลขบัญชี*
Name of Bank / ชื่อธนาคาร*
Please Specific / โปรดระบุ*
Bank Branch Name / ชื่อสาขา*
SWIFT/IBAN CODE (for Oversea Bank only)
Bank account information page / สำเนาหน้าแรกสมุดบัญชีธนาคาร (Optional/ถ้ามี)
To ensures the accuracy and precision of your account information, please attach you bank account information page. If you do not do so, this will result in either your request being delayed or declined. / กรุณาแนบสำเนาหน้าแรกสมุดบัญชีธนาคารเพื่อให้เจ้าหน้าที่ตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลในการโอนเงิน หากคุณไม่ได้แนบไฟล์ อาจมีผลทำให้การยื่นเรื่องเรียกร้องค่าสินไหมล่าช้าหรือถูกปฏิเสธการอนุมัติได้
*
- I / We declare that all statements and particulars contained on this claim form are true and correct. / ข้าพเจ้าขอยืนยันว่าข้อมูลที่ส่งมาทั้งหมดนี้ถูกต้อง และเป็นความจริง
  I / We acknowledge that the underwriter or its agent may give to and obtain from other insurers and / or other authorities, personal information relating to this claim. / ข้าพเจ้ารับทราบว่าบริษัทฯอาจมีการส่งต่อข้อมูลนี้ไปยังหน่วยงานที่เกี่ยวข้องเพื่อดำเนินการเรื่องสินไหมทดแทน

Name of item / ชื่อรายการ	Purchasing Price / ราคาที่ซื้อ	Purchasing Year / ปีที่ซื้อ

Step 1 of 4

Terms and conditions / ข้อตกลงในการใช้บริการ

Claim information / รายละเอียดการเคลม

General information / รายละเอียดทั่วไป

Claim information / รายละเอียดการเรียกร้องสินไหม

Claim Payment Method and Declaration / การจ่ายเงิน และการยืนยัน